检查经过：观察从进镜至胃体开始
可以观察到胃体部粘膜光滑，皱襞柔软，无明显充血水肿，胃底粘液糊清凉，粘膜光滑，再进镜看到了清晰的萎缩线，胃窦粘膜红白相间散在地图样发红，从内镜下判断，是一例除菌后胃改变。
倒镜观察了胃体部小弯明确了萎缩范围，符合木村-竹本分类的C-3型，认为患者存在广泛萎缩肠化，属于胃癌的高危人群。接下去进行了全胃的全面规范化留图和观察后没有发现典型的病变，此时我们将观察重点放在了萎缩区域。
所以在萎缩发红区域内进行了反复的白光观察，重点是胃体小弯、胃角、胃窦区域的观察，并用NBI进行扫查、验证，很遗憾的是，并没有让我们心动的可疑粘膜颗粒感、NBI下的茶色调，但是，按以往经验，这样的病例需要更加细致的观察去排除早期胃癌。终于，在贲门下小弯测靠近贲门，在足够的充气量，镜子充分靠近病灶时，我们在小弯侧发现了一处让我们振奋的发*灶，镜子刚好遮挡了病灶（下图1），即使完全打开后，稍远距离也是很难观察到这个小病变（下图2）拉近贲门口，白光发现发*病灶，除菌后胃癌往往白光呈现微微发*病灶，支持早癌（下图3），NBI下呈现轻度茶色，因为病灶小，病灶存在于萎缩灶内，呈现不典型表现（下图4），反复观察对比后考虑此处为肿瘤性病变，进行了活检，最终活检病理诊断为腺上皮高级别上皮内瘤变。我们立即安排了住院，并进行放大+NBI内镜的精查，再次进镜发现原活检处粘膜略粗糙，发*，NBI观察呈茶色调，表面见活检后改变，病变肉眼观约0.3cm大小，并对病灶进行了局部的放大观察，病灶的边界清晰，可见异型的血管及腺体，符合经典VS理论。内镜下切除病灶
如下图看到的箭头区域为肿瘤范围，周边为肠化粘膜，截然不同的背景色调，一目了然，结合微血管形态进一步证实这是分化型癌，最终我们通过放大内镜进行了范围标记及ESD完整切除该病变。
最终证实是一处0.3*0.2cm的高分化腺癌，切缘阴性，脉管也阴性，由此我们完成了一次完整的早期胃癌的微创诊疗过程，皆大欢喜。梳理整个流程，我们先是对患者整个胃进行了规范化检查，明确了hp感染状态，同时判定了萎缩范围，根据萎缩情况推测其为高危人群，再对高危区域进行了规范化精查，经过不懈的努力发现了蛛丝马迹，进行靶向活检证实胃肿瘤性病变，同时术前经过放大内镜的精确评估，确定了分化类型、范围和浸润深度，最终切除了符合绝对适应症的早期胃癌，病理回顾证实了术前诊断。在这个过程中，我们需要掌握的是内镜下判断幽门螺杆菌的感染状态，内镜下萎缩范围的判定，高危区域和高危人群的识别，除菌后胃癌的内镜下特点。医院
林介*副主任医师
浙江省抗癌协会内镜肿瘤专委会青年委员
浙江省医学会内镜分会ESD学组成员
浙江省医学会消化分会早癌学组成员
温州市内镜分会委员
温州市介入分会委员
温州市内镜分会EUS学组秘书
温州市内镜分会ESD学组委员
擅长消化内科疑难病症的诊治，消化内镜治疗；开展消化道早癌的内镜下诊断及治疗（ESD术）；内镜下息肉摘除术；各类消化道支架植入术、胃造瘘术、ERCP肝癌介入术等内镜及介入治疗。做为一名内镜医师，描述性诊断已是过去时，发现和准确诊断早期食管癌和早期胃癌是体现内镜技术水平的一个客观依据。伴随着除菌后时代的来临，掌握这类病患早期胃癌在内镜下特点，是消化内镜医师迫切需要，是提高个人及内镜中心早癌诊断的关键。本例患者病变范围仅仅2*3mm，发生位置在贲门下，镜子遮挡易漏诊区域，速度稍快，不能贴近观察就会导致漏诊，导致不良预后，所以，规范、完整、细致的精查是消化内镜医师基本要求。所以，发现和诊断占据着胃早癌诊断的最多时间和精力，一例早癌的诊断往往决定了手术方式和患者的预后，正如李兆申院士所言：“发现一例早癌，挽救一个生命，拯救一个家庭”一个完整而且优秀的早癌诊断过程应该是每个内镜医生不断追求的目标。作者：消化内科林介*
编辑：陈翔刘约
责编：陈欢笑
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