病例信息
患者男，54岁，因“右侧腰腿痛15天，伴前列腺特异性抗原（PSA）升高”入院，患者合并2型糖尿病，且目前血糖控制状况不佳。▎检查结果查体：直肠指检，前列腺石样硬。经直肠前列腺超声：前列腺增大，Vml，形态不规则，回声紊乱，明显不均。PET-CT：前列腺右侧部不规则肿块，伴糖代谢异常升高，考虑前列腺癌并侵犯右侧精囊，多发骨转移（颈胸腰骶骨多发椎体，骨盆，多发肋骨）。PSA：ng/ml。前列腺穿刺：穿刺12针，11针报告显示前列腺腺癌，肿瘤组织大小占送检组织10%-45%，Gleason评分：5+4=9分。▎初步诊断结果：前列腺癌[转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），T3bN0M1]。▎治疗经过：与患者及家属沟通病情和治疗方案后，基于患者反对含化疗方案的意愿以及糖尿病病史要求对血糖影响小的治疗方案，患者最终选用阿帕他胺+ADT（雄激素剥夺治疗）治疗。治疗1月后，患者骨痛随即明显好转，PSA进行性持续下降，由入院时的ng/ml降至3.4ng/ml。治疗3月后骨扫描复查如图2所示。图1：患者起始阿帕他胺+ADT治疗后PSA变化情况图2：阿帕他胺+ADT治疗前与治疗3月后骨显像变化情况病例提供医生
王伟教授首都医科医院泌尿外科主任医师、副研究员
中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会秘书长
北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员
中华医学会泌尿外科学分会基础研究学组委员
英国皇家医学会会员
病例分析
该患者初诊分期即为T3bN0M1b，以往临床中此类病人多用ADT的治疗方式，PSA控制不理想，进展较快，即便加用传统抗雄药物治疗后也预后不佳。该患者治疗意愿强烈，要求较高的生活质量，因此新型内分泌治疗联合ADT成为治疗团队提供的主要方案，而由于患者合并2型糖尿病且血糖控制不佳，使用阿比特龙+ADT方案可能影响血糖[1]，最终为患者选用阿帕他胺+ADT方案，治疗后患者PSA快速、深度降低，初步疗效良好。在临床III期TITAN研究中，阿帕他胺联合ADT治疗，显著延长了患者影像学无进展生存（rPFS）率及总生存（OS）率：相比对照组，治疗组影像学进展或死亡风险降低52%（HR=0.48；95%CI0.39-0.60；P0.）；相比对照组，治疗组死亡风险降低33%（HR=0.67；95%CI0.51-0.89；P=0.），OS仍在持续随访中，已达到统计学差异。且该研究入组为“AllComer”性质，即所有类型mHSPC，尤其对骨转移患者疗效显著，从而支持本例患者选用阿帕他胺+ADT方案[2]。图3：TITAN研究的rPFS与OS结果专家点评1
由于中国前列腺癌患者的确诊偏晚，初诊即存在转移，属于mHSPC阶段的情况较为多见。这一患者群体的治疗目标应为延缓疾病进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），延长患者生存并减少疾病进展相关并发症，但我国等亚洲国家的临床实践中仍主要采用传统的内分泌治疗方式，临床获益有限，且可能导致部分高危患者迅速进展至mCRPC阶段，激素敏感时段缩短，从而影响整体预后[3]。阿帕他胺等新型内分泌治疗药物的获益，已得到多项大型临床III期研究证实，也得到国内外权威指南或共识推荐，本例合并糖尿病患者较早接受阿帕他胺+ADT联合治疗，PSA变化反映良好的初步疗效，有望实现长期疾病控制和临床获益。专家简介
欧彤文教授医院泌尿外科主任
主任医师，教授，博士研究生导师
中华医学会泌尿外科分会委员
中国腔镜医师学会委员
北京医学会泌尿外科分会常务委员
北京医学会移植分会委员
北京医师学会泌尿外科分会委员
首都医科大学泌尿学系副主任
专家点评2
随着mHSPC阶段可用的治疗方案越来越多，如何在用药方案上“排兵布阵”优化治疗选择，是晚期前列腺癌治疗的重要课题之一。对转移性前列腺癌患者，应考虑在条件允许时采用阿帕他胺作为初始治疗优选方案，尽量延长激素敏感时间并改善预后。本例患者确诊时年龄较轻，对长期生存和治疗期间生活质量要求高，且合并有2型糖尿病，因此在选择治疗方案时需权衡以上各种因素。“不限人群”，且入组高危/高瘤负荷较多的TITAN研究，为使用阿帕他胺+ADT方案提供了依据，临床疗效也证实了该方案的初步获益，后续随访应