大脚骨、大孤拐，医学上叫“拇外翻”，是临床常见病、多发病。随着生活水平的提高，人民对健康的需求增加，对拇外翻的治疗需求越来越高。此文详细讲述拇外翻的“前世“：怎样发病；以及“今生”：怎么治疗？
一、都是高跟鞋惹的祸——“大脚骨”的发病原因
拇外翻指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的足部畸形，是引起足部疼痛不适的最常见疾病之一，还能引起足趾很多畸形。如第二趾骑跨畸形、前足胼胝体等（见图1，2）。在女性发病率中高于男性，一般是9:1或是15：1。据流行病学调查，69.48%患者有家族遗传病史，其中55%的患者在20岁之前就出现了拇外翻畸形。也就是说，一半以上的病人发病是由于遗传因素。
然而，临床上很多女性没有家族遗传病史，仍然发病。穿鞋成为拇外翻发病的重要原因，尤其是穿窄小、高跟的鞋，对前足持续地物理挤压，长期以往拇趾向外偏斜。Kato报道在古日本人的足印图中没有发现拇外翻畸形，由于穿西式皮鞋的人数不断增加，在近30年中日本拇外翻的发生率比过去穿传统木屐鞋的时代有明显的增加。因此，穿窄小、高跟的鞋是引起拇外翻的外部原因。那么，形成拇外翻的内部原因是什么呢？
图1拇外翻导致的骑跨畸形图2拇外翻导致足底胼胝体形成
二、拇外翻发生的内部原因——足结构异常
临床病例中发现，很多穿高跟鞋的女性也没有发生拇外翻畸形。这是因为这些人群本身足的结构没有异常。这符合唯物辩证法的原理：事物的发展是内外因共同起作用的结果，内因是事物发展的根据,它是第一位的,它决定着事物发展的基本趋向；外因是事物发展的外部条件，它是第二位的，它对事物的发展起着加速或延缓的作用。外因必须通过内因而起作用，一旦足的结构本身有异常，患有拇外翻畸形的几率会大大增加。让我们看看那些足结构异常可以导致拇外翻？
1.前足或拇趾的旋前
在步态的推进期，如果前足旋前，第一跖趾关节内侧的副韧带和关节囊结构受到牵拉，使拇趾向外倾斜。怎样判断拇趾旋前还是旋后呢？将钟摆放置在拇趾趾甲上，可以观察到第一跖列绕其纵轴的旋转情况（见图3，4）。
图3旋后
图4旋前
2.扁平足
临床可以观察到，高弓足的患者很少有拇外翻畸形，而扁平足合并拇外翻的患者较多。是扁平足导致拇外翻还是拇外翻产生了扁平，足目前学术界仍没打成一致观点。有学者支持拇外翻与平足相关，并认为平足是拇外翻的诱发因素。扁平足合并拇外翻的患者，若单纯矫正拇外翻，拇外翻复发的几率增加（见图5）。
3.跖趾关节形态
第一跖骨头形态常见的有扁平、圆形，美国足踝专家Myerson认为第一跖骨头扁平，不易发生跖趾关节的不稳定，因而不易产生拇外翻畸形。而对于一个圆形的跖骨头，尤其是第一跖骨头关节面倾斜，增加了拇外翻发生的可能。
图5扁平足
4.其他
外伤导致拇展肌扶着部损伤和内侧关节囊的撕裂，造成跖趾关节内侧软组织结构的松弛，关节肌力不平衡，最终导致拇外翻。如第二趾切除术后，拇趾无阻挡，在外力挤压下，可加重或引起拇外翻（图6）。
图6第二趾切除术后导致的拇外翻
三、拇外翻的治疗选择
困扰很多年轻女性朋友的是，有大脚骨，平时没有肿胀、疼痛等症状。那么，需要手术治疗吗？咱们先看看术中的一张照片（图7）。这是一40多岁的女性患者，从20岁发现拇指外翻，一直未予治疗。近两年行走后疼痛加重，最后经过各种保守治疗效果不佳，只好选择手术治疗。术中我们发现跖骨的关节面已经损伤了，关节软骨剥脱、软骨下骨暴露。若不进行手术，任其结局就是跖趾关节炎。
图7：术中可见第一跖骨关节面受损
那么，是否所有的拇外翻病例都需要手术治疗吗？先看看如果不用手术治疗可以缓解或延迟拇外翻的发展吗?大家看看下图的各种各样的矫正器。
图8用于延缓拇外翻的矫正器
这些矫正器只能减轻疼痛或是延缓拇外翻的病理进程，而不能从根本上阻止疾病的进一步发展。至今为止，医学家还没明确拇外翻真正的病因、病理机制。因此从根本上治疗这个疾病还没有“特效药”。但医学家对拇外翻的治疗达成共识，手术治疗是矫正拇外翻真正有效的治疗方法。
传统观点认为，拇外翻这种畸形不引起疼痛的话不选择手术治疗，只有拇外翻引起拇趾内侧疼痛、前足足底疼痛，或是导致其它足趾的畸形就需要手术治疗，保守治疗是无法缓解的。
现代医学观点认为，拇外翻畸形病人早做手术早受益，防止关节面进一步损伤，防止其它畸形的发生发展，阻止拇外翻病理进程的进一步发展。青少年拇外翻患者拍片发现骨骺已经闭合的话就可以考虑手术治疗。
四、拇外翻的手术治疗拇外翻的手术治疗已经又一百多年的历史了，国内外医生发明了近种手术方法。但到目前为止,还没有一种方法可以同时矫正拇外翻所有的病理改变。大浪淘沙，目前国内外被广大医生认可的术式仅有不到5种。
作为初学足踝外科或是想开展拇外翻手术的医生怎么选择手术方案呢？
第一，判断是否有跖趾关节炎的表现？若有，有两种手术方案供选择：跖趾关节置换或是跖趾关节融合。前者假体为硅胶制作,不适于年轻或活动较多的患者,也不适于籽骨跖骨关节病变疼痛的患者。后者是将第一跖趾关节融合在一起，可以保持拇趾的长度,稳定足的内侧序列,使患者行走推进有力；但却丧失了跖趾关节的活动度,影响了足的生物力学。国内有部分医生讲跖趾关节融合用于重度拇外翻畸形的矫正，以防止复发。
第二，根据负重位X片上第一、二跖骨间角（IMA）大小选择不同的截骨方法。IMA增大是拇外翻主要的病理改变，对于很多患者，只要纠正了IMA,拇外翻畸形也就得到很好的矫正。IMA小于15°时,选择跖骨头颈部截骨，如微创、Chevron、Michell等；大于15°时，一般选用Scarf、Ludloff截骨。
目前，微创手术(MIS)以其具有最小的皮肤切口(1-3mm)、术中图像增强以及无内固定成为最具创新性的前足手术方式之一。这种经皮动态治疗结合了不同的手术方法，大部分来自于传统的开放性远侧跖骨截骨术，根据需要矫正畸形的复杂性而采用混合手术策略。这种微创的手术方式正在迅速流行，因为它缩短了住院时间，减少术后发病率以及康复时间，且能更好地被患者所接受。
虽然最常见的经皮微创手术已经得到了很好的描述，它具有与传统开放手术相同的效果，有时甚至优于传统的开放手术，但微创手术的使用并没有得到同等的接受，特别是在不使用内固定的情况下。Reverdin-Isham经皮截骨术是一种新型关节内内侧闭合楔形截骨术，结合Akin截骨术，均无需固定，通过第一跖骨头内侧旋转和远侧跖骨关节角矫正，使第一跖列对齐。闭合楔确保跖骨头与干骺端接触，并在术后使用了一种特殊的绷带。在这种方式下无需内固定，且由于早期负重，使得脚趾在正确的位置愈合。自上个世纪末以来，微创手术首先在西班牙流行，然后由M.DePrado和P.L.Ripoll通过他们的外科手术实践和国际理论-尸体课程使微创手术在欧洲流行起来。年，GRECMIP组织开始开发和推广这种新的外科治疗方法。然而，据我们所知，目前还没有对这项技术的长期效果进行评估的研究。因此，这项前瞻性研究的目的是评估在轻度至重度拇外翻患者外生骨疣切除术和外侧软组织松解术后，应用微创Reverdin-Isham和Akin经皮截骨术进行治疗的X线和临床疗效。
我们对80例轻度到重度症状性拇外翻患者行微创手术治疗。分别于术前、术后3、12个月及48个月随访，采用美国骨科足踝协会(AOFAS)临床评分系统进行评估。记录患者满意度及并发症，于术前、术后3个月、12个月、48个月随访行前后位X射线的计算机辅助测量，分析跖骨间角(IMA)、拇外翻角(HVA)、远侧跖骨关节角(DMAA)和胫骨籽骨位置。采用视觉模拟评分(VAS)评定患者满意度。研究结果发现，在术后48个月随访时，平均AOFAS评分为87.15分，VAS评分为8.35/10。术后X线评估显示，与术前相比，有统计学意义的改善。在术后3个月的随访中，所有系列手术均获得完全愈合。然而，对于严重拇外翻畸形的患者，纠正的结果则不那么令人满意。研究表明，微创手术结合先前的外生骨疣切除术和外侧软组织松解术对轻中度拇外翻的矫治是一种安全、有效且可靠的手术方法。
微创治疗大脚骨特点。局部麻醉、1个仅1厘米小切口、不留瘢痕、不打钢针、不打石膏、不缝合愈合快、痛苦小、随治随走,术后即可下床活动的优点，治疗期间生活能够自理，手术时间短，一对足约为20分钟，安全无痛苦。一次性治疗即可达到高标准矫形和美足之目的。解决了传统手术创伤大,痛苦大,恢复慢与微孔手术存在的弊端。每病例成本20元,常规收费3-7千元.项医院，整形美容机构、出诊大夫、及零医疗运作经验的个人医生。
术前外观术后一周外观术后三月外观术前正位X照片术后一周正位X线片术后三月正位X线片术前侧位X线片术后一周侧位X线片术后三月侧位X线片想开展微创拇外翻技术联系：李老师（临床带教小班每月一期）
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