患者赵某，男，56岁。主因“反应迟钝1月余，加重1天”收入院治疗。现病史：患者脑梗死病史7年余，经治疗未遗留明显后遗症。患者于年2月8日在骑车过程中出现失衡摔倒，当时神清、精神尚可，四肢活动尚可，医院输液治疗4天（具体用药不详），经治症状好转。昨日晨起突然出现反应迟钝、视物模糊，当时神清，精神可，四肢活动尚可，无头晕头痛、胸闷憋气及二便失禁等，遂就诊于我院急症，查颅脑MRI见左小脑新发梗死灶(口头报告)，考虑为急性脑梗死，具体治疗不详，后症状未见明显缓解。今日为求进一步治疗收入我病区。现症见：神清，精神可，偶觉头晕，反应迟钝，语言尚清晰，偶有视物模糊，四肢活动尚可，纳可，寐安，小便偶有失禁，大便尚可。舌红，苔白腻，脉弦。既往史：高血压病史4年，最高血压/mmHg，现服用苯磺酸左旋氨氯地平片1片Qd，血压控制在/90mmHg左右。糖尿病史1年，现服用格华止1片Tid，餐前血糖控制在8-9mmol/l，餐后血糖在10-12mmol/l。脑梗死病史7年余，现服用阿司匹林肠溶片1片Qod。查体：双侧肢体肌力均5级，双侧巴氏征（-）入院诊断：中医诊断：中风病中经络阴虚风动证西医诊断：小脑梗死陈旧性脑梗死高血压2型糖尿病，考虑患者后循环梗塞急性期，病情不稳定，考虑症状可能再次进一步加重，导致呼吸循环衰竭，甚至危及生命，故予急性期抗凝、清除氧自由基、抗血小板、降压、降糖等治疗，静点阿加曲班、血栓通注射液等，服用阿司匹林、丁苯酞、拜糖平等，并予心电监护、血氧饱和度监护。患者入院当日下午症状渐进性加重，出现言语表述不利、饮食水咳呛、吞咽困难症状，次日患者出现右侧肢体活动较前无力，查体右上肢肌力3级、右下肢肌力3级，右巴氏征（+），考虑急性期病情渐进性加重，且患者本次出现吞咽困难、饮水咳呛症状，易误吸造成吸入性肺炎、严重可导致肺感染，为避免感染及保证患者饮食入量，故予患者鼻饲胃管。继续完善相关检查及化验：颅脑高清晰螺旋CT平扫:1、双侧基底节区、丘脑区、额叶、小脑、脑干、胼胝体及左半卵圆中心区多发缺血灶并软化灶，2、脑白质稀疏，3、脑萎缩；胸部高清晰螺旋CT平扫:1、两肺间质性改变并局灶性气肿，左肺局部斑片、条索影并点状致密斑，2、右肺上叶小结节样影，3、纵隔淋巴结增大，4、主动脉及冠状动脉硬化，5、两侧胸膜局部增厚，6、腹部情况请结合相关检查；颅脑MR平扫:1、左侧侧脑室旁、两颞叶、两枕叶、胼胝体、脑干、两侧小脑区多发梗死灶（部分较陈旧，其中脑干及左小脑区本次有新发病灶），2、左额顶叶、右额叶、两基底节、两丘脑、脑干、胼胝体及右小脑区多发软化灶，3、脑白质脱髓鞘改变，4、脑萎缩，5、咽后壁软组织影略增厚。，血细胞分析(住院)：红细胞体积分布宽度-SD37.2fL，红细胞体积分布宽度-CV11.7%，中性粒细胞百分比76.6%，淋巴细胞百分比17.5%，凝血四项：纤维蛋白原(Fb)4.11g/L，血气分析(北院)：氧分压72.80mmHg，氧饱和度50%时的氧分压24.15mmHg。继续当前急性期西医药物治疗。中医治以开窍醒神、调神通络、活血化瘀等，予针刺治疗。内关、人中、三阴交、百会、四神聪、风池、完骨、翳风、曲池、廉泉、旁廉泉、舌面、咽后壁及舌下金津、玉液点刺。患者仰卧位，用0.25mm×40mm针灸针施术。操作：内关直刺1.0~1.5寸，行捻转提插泻法1min，人中向鼻中隔方向斜刺0.5寸，行雀啄泻法，以眼球湿润为度，两穴均用以醒神利窍；三阴交直刺进针1.0~1.5寸，行提插补法1min，以滋补肝肾；风池、完骨、翳风均针向喉结，震颤徐入2.0~2.5寸，施小幅度高频率捻转补法1min，治以通关开窍；委中穴行提插泻法至肢体抽动3次为度，不予留针；百会、四神聪向后平刺1.0寸，均用小幅度高频率捻转补法；咽后壁、舌面用2.0寸毫针快速点刺舌面10余次，以微见细小出血为宜；舌下金津、玉液二穴嘱患者张口卷舌，暴露舌底部，用三棱针点刺金津、玉液，以出血2mL为宜，每日治疗1次。7日后患者症状相对稳定，未有症状进一步加重；14日后患者言语表述能力较前好转、词语表述较前清晰，右下肢活动较前有力，查体示右下肢肌力4级，21日后患者吞咽功能较前好转，可拔除胃管自主口入饮食。出院时患者右上肢肌力后患者3级，右下肢肌力4级，后患者继续间断门诊针刺治疗，症状趋于相对稳定。
按语：后循环脑梗死治疗，不仅需要对症处理，更应该注意急性期的病情进展，随时考虑症状渐进性加重可能性，积极及时采用抗凝、抗血小板、清除氧自由基等急性期治疗手段，并且针对基础疾病给予相关用药，加强护理，必要时进一步完善及复查相关检查化验。
文/牛红月，白玮婧；审编/季洁，赵贵捷
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