主讲：张华整理：徐文基审核：张华
年4月19日我院CT影像科张华副主任医师为级规培学员进行了专题讲座——《多排螺旋CT在头颈部的应用》
一、多排CT基本知识
1.多排螺旋CT：扫描架每旋转一周，即可完成多层面的容积数据采集并重组成多个层面图像。
－multislicedetectorCT(MDCT)－multi-sliceCT(MSCT)
2.MDCT在技术上的进步：（1）空间分辨率的提高；（2）真正意义的容积扫描（实现了体素在X、Y、Z轴上的各向同性）；（3）时间分辨率极大提高（扫描数据的最短采样时间、可在数秒内完成心脏扫描）。
3.图像后处理
（1）MPR（多平面重组）与CPR（曲面重组）：将原始数据重新组合成新的层面－冠状面、矢状面、斜面及任意曲面；是三维图像的补充，但MPR缺乏整体感，需多幅图像来显示病变。
（2）MIP（最大密度投影）：选取投影射线上密度值最大的像素点进行投影成像。优点是能检查出微小的密度差异，可以区分严重狭窄和闭塞、血管壁钙化、斑块与管腔内造影剂；缺点是对前后重叠的血管不能区分，不能清晰显示解剖结构的三维关系。
在实际应用中，一般结合多种重建方法，互相取长补短，可获得丰富的信息，以提高诊断准确率。
二、头颈部血管病变检查技术现状
1.DSA：（1）优点：金标准，结果真实、可靠；（2）缺点：①脑梗塞超早期不能进行检查；②不能同时明确病变性质及梗塞面积；③除3D-DSA外不能进行三维成像，难以一次完成全脑血管造影，从而可能对病变漏诊；④创伤性检查，手术并发症，价格昂贵。
2.MRI：（1）可用于梗塞超早期诊断；（2）MRA成像病变显示与血液流动状态有关；（3）空间分辨率低，不能检出小血管病变。
3.MDCT：（1）优点：①最小空间分辨率0.mm3（GE64排）；②达到各向同性；③无创、经济、简便，适合大范围筛查和临床确诊；（2）缺点：对比剂、电离辐射、只能观察血管解剖而不能判断血流方向；（3）双源CT与宝石CT
三、颈血管影像表现
1.颈内动脉系统
（1）颈内动脉正常表现
①C1段（颈段），起于C3-4水平，起初位于颈外动脉的后外，上升至颅底位于颈外动脉内侧。颈动脉球部（横径约7.5mm，颈总动脉横径7mm）；颈升段（横径约4.7mm）。
②C2段（岩段），走行于岩骨颈动脉管内，侧位呈倒“L”形。a.垂直段；b.膝部；c.水平部。
③C3段（破裂孔段），起自岩骨颈动脉管末端，止于岩舌韧带，位于破裂孔上方。
④C4段（海绵窦段），是海绵窦内最内侧结构，内侧为蝶窦，末端终于海绵窦的硬膜反折（平前床突）；a.后升段；b.水平段，前膝，后膝；c.垂直段。
⑤C5（床突段），最短，为一小楔形，是硬膜间结构，形成海绵窦段前膝的上面，有时眼动脉可起自该段。
⑥C6（眼段），起自硬膜环，终于后交通动脉起点近侧。
⑦C7(交通段），起自后交通动脉发出处，终于颈内动脉分叉处。
虹吸段：由颈内动脉海绵窦段至眼段构成“S”形弯曲，为动脉硬化好发部位。
（2）颈内动脉变异：颈内动脉变异少，颈总动脉分叉可高达C1或低至T1颈内动脉先天异常。
①颈内动脉不发育或发育低下：无骨性颈动脉管或颈动脉管狭小；
②永存三叉动脉（最常见的颈动脉-基底动脉吻合）：起自ICA海绵窦段近后膝处，可在鞍旁或蝶鞍内走行，侧位呈典型的三叉戟式外形。
2.大脑前动脉：供应大脑半球内侧的前2/3、大脑凸面不同大小的带状皮层、胼胝体。
（1）大脑前动脉正常表现
①A1段（水平段、交通前段），正常约10-25%A1段发育低下，可经前交通动脉代偿，偶有缺如，发出内侧豆纹动脉，供应尾状核头、基底节的前内和下部、胼胝体嘴部。
②A2段（垂直段、交通后段）自前交通至胼胝体膝，向前下发出数支眶额动脉及额极动脉。
③A3段与胼胝体膝弯曲一致。
④胼周段，位于胼胝体沟内。
⑤胼缘段，在扣带回上的扣带沟内后行。
（2）大脑前动脉变异
奇大脑前动脉（胚胎期胼胝体正中动脉永存，可见于正常人或前脑无裂畸形）。
3.大脑中动脉正常表现
①M1段（水平段或眶后段），自ICA水平外行至侧裂。a.分叉前段，发出颞前动脉；b.分叉后段；c.豆纹动脉（外侧）的中央穿支起自M1段。
②M2段（岛叶段），岛叶表面，始于MCA主干转向后上形成膝部处，行向外上终于外侧裂顶端，一般有6-8支主干。
③M3段（岛盖段），自侧裂顶端，终于侧裂表面（为大脑外侧表面大部供血，皮层分支及供血范围常见变异）。
④M4段，始于侧裂表面，即大脑中动脉在半球皮层表面的延伸。
4.椎动脉：起自锁骨下动脉，常为左优（60%）。主要供血外侧延髓、上部脊髓、小脑扁桃体、下部小脑半球及蚓部。
（1）椎动脉正常表现
①V1段（横突孔段）C6-C2颈椎横突孔内。
②V2段（横段）自枢椎横突孔横行向外
③V3段（环椎段）自枢椎外端弯曲向上，再垂直上行到环椎横突孔为止。
④V4段（枕骨大孔段）V3上端水平内行一段后再弯向上垂直上行入枕骨大孔。
⑤V5段（颅内段）。
（2）椎动脉分段
①V1（骨外）段，自锁骨下动脉至C6横突孔。
②V2（椎间孔）段，自C6至C3横突孔，呈倒“L”形通过C2横突孔，再转而上通过C1横突孔。
③V3（脊椎）段，出C1并止于穿破硬模处。
④V4（硬模内）段，经枕骨大孔入颅。
（3）椎动脉正常变异
①左侧椎动脉多较粗。
②小脑前下动脉与后下动脉共干或一干同时供应两侧小脑后下动脉。
③约0.2%病例椎动脉终于小脑后下动脉。
④小脑后下动脉可起于颅外椎动脉。
（4）椎动脉异常变异
①椎动脉起源于主动脉弓。
②椎动脉起源呈双叉形或重复型。
③有孔型椎动脉。
5.基底动脉：位于脑桥之前，斜坡之后，主要供血脑干大部、小脑中部及上部、蚓部。
分支：
①小脑前下动脉——起于基底动脉下1/3。
②小脑上动脉——近基底动脉终点处发出，是其最后一对幕下分支。
③大脑后动脉——基底动脉的终支。
6.大脑后动脉：穿支供血丘脑大部，下丘脑、内囊后部、中脑一部分；皮层分支供应半球间裂的后1/3、顶叶一部分、枕叶大部、颞叶大部。
（1）大脑后动脉正常表现
①P1段（水平段或交通前段）基底动脉与后交通动脉之间。
②P2段（纵行段或环池段）围绕中脑上行。
③P3段，四叠体段，两侧PCA在中脑后方彼此接近弯曲上行，标志P3的开始。
④P4段，距裂段。
（2）大脑后动脉正常变异
P1段管径多大于同侧后交通动脉，若小于，则为胚胎型大脑后动脉。
7.Willis动脉环
（1）正常人群仅18%存在完整的Willis动脉环。
（2）Willis动脉环常见变异
①前交通动脉、一侧或两侧后交通动脉发育细小或缺如（后交通动脉直径＞1mm，可保护灌注，避免发生分水岭梗塞）。
②一侧大脑前动脉之交通前段细小或缺如，另一侧粗大。
③一侧后交通动脉粗大，该侧大脑后动脉P1段发育不良或缺如。
四、头颈部常见病变
1、头颈血管动脉粥样硬化
（1）颈动脉斑块类型：①软斑块：具有明显的富脂质核心，CT表现为斑块内明显的低密度区，核心CT值≤50Hu。②钙化斑块：斑块可仅表现为钙化或伴有少许软组织成分，钙化部分CT值≥Hu。③混合性斑块：具有上述两种以上成分，又将其分以钙化为主的混合性斑块和以软斑块为主的混合性斑块。
（2）颈内动脉测量依据北美症状性颈动脉内膜切除实验(NorthAmericansyndromecarotidendarterectomytest,NASCET)标准：以病变处远端正常的颈内动脉为参照计算颈动脉直径狭窄的百分率。
①轻度狭窄(0～29%)；
②中度狭窄(30%～69%)；
③重度狭窄(70%～99%)和完全闭塞(%)。
（3）颈动脉易损斑块特点：偏心性分布，内表面不规则，不伴有内膜层侵蚀或内膜表面有浅表溃疡导致内膜暴露。
（4）斑块内表面形态：①光滑—稳定；②不规则—TIA或中风的危险因素；③溃疡—脑血管事件风险明显提高。
（5）斑块表面纤维帽—MRI具有优势：①圆滑纤维帽破裂风险低--厚纤维帽可见低信号环。②薄纤维帽破裂风险增高--薄纤维帽则低信号环不完整。③纤维帽表面有裂隙破裂风险最高，纤维帽破裂表现为管腔与斑块间低信号带消失，代之以高信号影（反映斑块出血或附壁血栓）。
（6）斑块成分：①脂性斑块CT值小于60Hu，斑块CT值小于0Hu通常认为是斑块内出血—脂性斑块破裂可能性大；②混合性斑块CT值约60-Hu；③钙化斑块CT值大于Hu—被认为是斑块的保护因素（不同于冠状动脉斑块钙化）。
（7）斑块体积：斑块体积越大，正性重构和含较多脂质也为危险因素。
（8）增强CT与MRI有可能评价斑块内新生血管形成。
2.颅颈动脉夹层
（1）概述：血管内膜破损，血液进入动脉壁造成血管壁组织剥离称动脉夹层分离。以往被认为是缺血性卒中的少见病因，近年认为是缺血性卒中的主要病因之一。部位以颅外段颈内动脉夹层分离多见，其次为颅外段椎动脉夹层分离。病因多数不明，与多种因素有关，如动脉自身病变、颈部外伤和感染等。
（2）分类：①血液进入内膜与中膜之间，造成血管狭窄或闭塞；
②血液进入中膜与外膜之间，形成夹层动脉瘤，易破裂。
（3）影像表现：
①病变血管呈长段不规则狭窄，末端呈“鼠尾状”或“火焰状”狭窄或闭塞；
②部分呈瘤样突出和/或局部狭窄（膨大呈“纺锤形”或“玫瑰花样”，膨大和狭窄往往并存），多发的膨大和狭窄并存则呈“串珠样”改变；
③少数可见“双腔征”和“内膜瓣”；
④CTA原始图像可见夹层分离部位管腔外径增大，急性壁内血肿为高密度，亚急性和慢性为等低密度；
⑤MRI可见局部动脉壁内高信号血肿影，随访显示大部分的夹层所致狭窄可改善或消失，甚至闭塞血管可以再通，因此颅外段血管造影随访对指导治疗有重要价值。
3.椎基底动脉迂曲延长症
（1）概述：椎基底动脉迂曲延长症(vertebrobasilardolichoeetasia，VBDorVBDE)是椎基底动脉显著延长、扭曲并伴有管径增粗，既往名称较纷乱，如椎基底动脉巨大延长扩张、S形动脉瘤、梭形动脉瘤及巨长基底动脉变异等。年Smoker提出的VBD的病名及其诊断评分标准规定：基底动脉直径≥4．5mm、基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6mm以上，位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，可诊断为本病。
（2）引起基底动脉扩张、纡曲延长的原因
①先天性动脉弹力层的发育不良，多与染色体异常有关，如Marfan综合征、Ehlers—Danlos综合征、Fabry病、PHACES综合征、a一葡萄糖苷酶缺乏症及多囊肾等。
②后天获得性因素，主要有高血压、脑外伤、酗酒、吸烟及梅*等。
③VBD与动脉粥样硬化的根本不同点在于前者早期出现内弹力层破碎变薄，而后者早期改变是血管内膜的增厚及脂质沉着。目前影像学检查尚难于对二者进行鉴别。因
④椎基底动脉管壁先天薄弱、长期高血压的影响及动脉粥样硬化等因素的共同作用而导致血管异常扩张纡曲。
（3）临床表现
①由于椎基底动脉的扩张纡曲导致血流动力学改变，分支血管可能处于低灌注状态，同时扩张血管内易出现微栓子形成和脱落，进而栓塞周围细小穿支动脉，引起一系列脑梗死症状。
②行程与其相邻Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ、ⅩⅠ对颅神经受压症状。
③小脑前下动脉易受压。
4、多发性大动脉炎
（1）概述：是一种慢性进行性非特异性炎性疾病，病变多见于主动脉及其主要分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，主脉的二级分支、冠状动脉、肺动脉等也可受累，受累的血管可为全层动脉炎。血管壁病变表现为淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞等浸润，造成管壁增厚、血细胞滤过等不同程度破坏，由于血管内膜增厚导致管腔狭窄甚至血栓。
（2）临床表现
①在疾病早期，通常表现为非特异性的全身症状，可有全身不适、易疲劳、发热、食欲减退、恶心、出汗、体重下降和结节红斑等；
②血管症状期时，则根据累及血管不同，表现为不同器官缺血的症状与体征:如头痛、头晕、晕厥、脑卒中、黑朦、四肤间歇性活动疲劳、动脉搏动减弱或消失、血压不对称、血管杂音等；
③并发症期则可有心梗、高血压、动脉瘤等症状表现。
（3）大动脉炎的临床分型，国内多采用LuPi一Herrea4分型法：①头臂动脉型(主动脉弓综合征)；②胸腹主动脉型；③广泛型；④肺动脉型。
5、颅内动脉瘤
（1）病因
①先天因素：a.颅内动脉管壁薄弱，缺乏中膜和弹力层，尤其在分叉部；b.较大动脉均走行于蛛网膜下腔，缺乏组织支持。
②后天因素：高血压、动脉粥样硬化、外伤等造成管壁局限破坏。
③血流动力学。
（2）部位：多见于Willis环动脉分叉部，我国常见颈内－后交通段动脉瘤，其次是前交通动脉瘤和大脑中动脉分叉处动脉瘤。
（3）形态：囊状（最多）、梭形、夹层。
（4）大小：小（＜5mm）、中（5~15mm）、大（16~25mm）、巨型（＞25mm）。
（5）症状：自发性蛛网膜下腔出血。
（6）MDCT表现：①动脉管腔局限膨大，呈囊状、梭形或不规则形；②瘤颈为窄颈或宽颈；③破裂部位常在底部或侧壁，呈局部刺状突起；④间接表现－脑血管痉挛（局限于动脉瘤附近或累及全脑血管）；⑤椎动脉颅内段动脉瘤以梭形多见。
6、动静脉畸形：一团发育不良的从状血管，有一支或数支供血动脉以及一支或数支引流静脉。
7、烟雾病（moyamoyadisease）是指颈内动脉末端、大脑前动脉和(或)大脑中动脉近端狭窄或闭塞，导致脑底或基底节区出现异常血管网的慢性进行性血管性疾病。脑血管造影时形如吸烟时喷出的烟雾，故称为“烟雾病”，年由日本学者Suzuki发现并命名为“烟雾病”。
（1）诊断：对于烟雾病的诊断，国内外学者多认为血管闭塞或狭窄必须是两侧同时受累，而且无明显病因。对于单侧血管受累或者有明显病因的(如动脉炎、动脉硬化等)，导致典型烟雾状代偿血管生成的称为烟雾综合征或称类烟雾病(quasi-moyamoya)。
（2）病因及发病机制：病因不明，一般认为与遗传及炎症、免疫反应有关。发病机制：免疫反应性血管炎导致正常的动脉血管狭窄、闭塞，代偿性小血管增生，形成烟雾状血管。解剖证实这些异常血管是基底节区穿动脉及毛细血管扩张所形成，尽管对脑深部的供血有积极作用，但这些脆弱的血管在血流冲击下易破裂出血。由于大脑血流处于低灌注状态，故长期、慢性缺血引起脑萎缩，梗死后可产生脑软化。
（3）病理特点：①一侧或双侧颈内动脉内膜增厚，内弹力层不规则扭曲和折叠，中层平滑肌变薄或缺失，导致动脉狭窄或闭塞；②烟雾状新生血管表现为薄壁扩张的或因新近微血栓形成或管壁增厚而闭塞的小动脉,伴或不伴弹性组织变性和纤维。同时，在这些小动脉网中常可见到微动脉瘤，可导致烟雾病发生出血。
（4）影像表现
①典型改变是双侧ICA远端、MCA和(或)ACA近端狭窄或闭塞,伴临近脑底部网状血管形成。
②CT平扫可显示出血、较明显的梗死和脑萎缩。
③磁共振成像除可见出血灶外，在双侧鞍上池到基底结区可见细小筛眼样血管流空影，相应缺血区可见梗死改变。
8、常见伪影及假象
（1）造影剂过量产生放射伪影。
（2）造影剂从左侧上肢入路导致椎静脉丛返流。
（3）吞咽运动及患者不自主运动造成的运动伪影。
9、小结
（1）熟练掌握血管解剖及常见变异。
（2）熟练掌握疾病的临床及病理特点。
（3）结合临床、病理改变，有目的的从大量图像数据中寻找诊断线索。
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