文章作者
苗旭东，曹乐
作者单位
医院
各位读者，大家好！
本期名家专辑，由医院的苗旭东教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「拇外翻」的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。
今天，为大家带来苗旭东教授团队的「拇外翻的诊断和保守治疗」。
本期专辑中，我们已经介绍了拇外翻的病因、解剖和生物力学等基础理论。本文将从拇外翻的定义出发，介绍拇外翻的诊断、治疗中的保守治疗。
一、诊断简要而言，拇外翻（halluxvalgus）是指拇外翻角大于正常范围，即15°。但拇外翻畸形不是单一的病变，而是第一序列甚至涉及到前中足的复合畸形。
拇外翻的完整诊断需要从病史、症状体征、X片检查等方面进行充足的评估。
详细的专科病史采集
——拇外翻畸形和拇囊炎形成时间，疼痛、畸形发展过程，疼痛程度，既往与现在穿鞋情况，以往保守与手术治疗；
——了解患者对治疗的期望目标，患者对疼痛缓解的期望，术后活动量的期望（过强的旋转运动如芭蕾舞等术后会受限）等。
症状与体征
——疼痛位置：拇囊、趾背、足底；
——疼痛性质：静息痛还是活动时疼痛；
——畸形：拇趾外翻，第一跖骨头骨突，锤状趾，第四、五趾拥挤，第五跖骨头骨突，拇趾旋前，「吹风样」畸形，交叉趾，骑跨趾，足底胼胝-鸡眼等。
X线片检查
——双足负重位X线片
术前患者应拍摄双足负重位X线片检查，以了解患足的病理变化。
建议使用标准正侧位平片（拍摄正位时球管到底片盒的距离1m，球管由正对足底方向朝踝关节成15°聚焦于跖跗关节），双足分开单独拍摄。
——评估指标
为评估患者拇外翻的病理变化与严重程度，应在负重位正位X线片上进行以下基本数据测量：
—拇外翻角(halluxvalgusangle,HVA)，正常15°；
—第1-2跖骨间角(intermetatarsalangle,IMA)，正常9°；
—跖骨远端关节面角(distalmetatarsalarticularankle,DMAA)，正常7°；
—拇趾趾骨间角(interphalangealangle,IPA)，正常10°；
—跖趾关节对合性；
—有无跖骨内收；
—籽骨位置等。
——拇外翻角HVA
在近节趾骨与第一跖骨骨干中部做标记，使之距离内外侧皮质的距离相等。由点A和B确定近节趾骨的纵轴线，由点C和D确定第一跖骨的纵轴线。拇外翻角由第一跖骨骨干轴线（CD线）与近节趾骨骨干轴线（AB线）相交形成（图1）。
▲图1拇外翻角HVA——第1、2跖骨间角IMA
在第一跖骨和第二跖骨近端和远端的骨干中部做标记，使之距离内外侧皮质的距离相等。再据此画出第一跖骨的轴线（CD线）和第二跖骨的轴线（EF线），第1、2跖骨间角由两轴线相交形成（图2）。
▲图2第1、2跖骨间角IMA——跖骨远端关节面角DMAA
DMAA定义为第一跖骨远端关节面与第一跖骨纵轴之间的关系。
在第一跖骨远端关节面的最外侧和最内侧选点（X’，Y’），这两点的连线代表关节面向外侧的偏斜。再画出X’-Y’的垂线（WZ线）。过点C和D画第三条线来定义第一跖骨的纵轴线。而垂线（WZ线）与第一跖骨纵轴线（CD线）形成的角度即为DMAA（图3）。
▲图3跖骨远端关节面角DMAA——拇趾趾间角IPA
在近节趾骨的中部做标记，而在远节趾骨上，分别在远端趾骨尖和远节趾骨关节面的中点做标记。连接各标记点做出两节趾骨的轴线。两轴线相交形成的角即为拇趾趾间角（图4）。
▲图4拇趾趾间角IPA——跖趾关节对合性
在负重足正位片上，可通过检查近节趾骨基底和第一跖骨头的关节面关系来确定跖趾关节的对合性。
伴有半脱位（关节不匹配）的拇外翻特征是近节趾骨关节面相对于第一跖骨远端关节面外偏；无跖趾关节脱位（关节匹配）的拇外翻多由跖骨远端关节面向外侧倾斜引起。（图5）
▲图5匹配与脱位：A、伴有半脱位（关节不匹配）；B、无跖趾关节脱位（关节匹配）。点X和Y为近节趾骨关节面的内外侧缘，点X’和Y’为跖骨关节面的内外侧缘，注意跖骨远端关节面向外侧偏斜。——跖骨内收
跖骨内收的程度是通过测量跗骨轴线与第二跖骨长轴之间关系来实现。跖骨内收的角度常通过足正位上跗骨的长轴来测量（图6）：
—在足外侧取两点画线，一点为跟骰关节的最外缘，另一点为第5跖跗关节最外缘；
—再在跗骨内侧取两点画第二条线，一点为距舟关节的最内缘，另一点为第一跖楔关节的最内侧缘；
—然后各取两条直线的中点，并作一连线分割跗骨，再做此分割线的垂线；
此垂线与第二跖骨纵轴的关系即代表前足与跗骨间的关系以及跖骨内收的大小。
跖骨内收角正常的范围在0°~15°之间，16°~19°为轻度跖内收，20°~25°为中度跖内收，超过25°为重度跖内收。
当跖内收伴发拇外翻时，其特点是第1-2跖骨间角反而并不大，因为第一、二跖骨都向内侧偏移。
▲图6跖骨内收角的测量。CC，跟骰关节最外侧缘；5MC，第五跖跗关节最外侧缘；TN，距舟关节最内侧缘；1MTC，第一跖楔关节最内侧缘。中间夹角即表示跖骨内收的程度。——第一跖趾关节炎
从正侧位X线片上，评估第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。
拇外翻严重程度划分
根据在X线片上测量的数据，可以将拇外翻分为轻、中、重3度：
——轻度：HVA20°，IMA≤13°；
——中度：20°HVA≤40°，13°IMA≤16°；
——重度：HVA40°，IMA16°。
二、拇外翻的保守治疗对于有症状的轻度拇外翻，应该定期体检并行影像学检查以评估畸形的进展程度。
保守治疗对于大部分拇外翻患者有缓解作用。
穿狭窄的鞋子会加重拇外翻患者的症状。帮助患者选择宽松甚至露趾的鞋子以缓解内侧骨突处的压力。较好的选择是鞋头宽松的软底皮鞋，软底可以明显缓解症状。
穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具；对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有抬头者使用跖痛垫；外侧的锤状趾，可穿用足趾套等。
这些治疗能暂时缓解疼痛症状，但没有长期明确的矫形效果。
▲图7A1/A2：矫形垫；B：夜用型支具；C：拇外翻分趾器；D/E：拇囊垫如果保守治疗没能缓解症状或畸形加重，则需考虑手术治疗。尽管美观可能是手术指征之一，但疼痛不适才是考虑手术矫形的主要因素。
关于手术治疗的描述见下一个章节。
推荐资料
[1]《坎贝尔骨手术科学》（第13版）第8卷足踝外科，北京大学医学出版社
[2]《曼氏足踝外科学》（第9版），人民卫生出版社
[3]中国医师协会骨科医师分会足踝专业委员会,中华医学会骨科学分会足踝外科学组.拇外翻治疗专家共识[J].中华医学杂志,(35):-.
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